- Introduzione
- Cause
- Fattori di rischio
- Sintomi
- Complicazioni
- Diagnosi
- Cura
- Quando è necessario ricorrere alla chirurgia?
- Dieta e prevenzione
Introduzione
La diverticolite è una patologia propria dell’apparato digerente e caratterizzata dall’infiammazione dei diverticoli, piccole sacche/tasche che si formano sulle pareti del colon.
Perché si possa sviluppare una diverticolite è quindi necessaria la presenza di uno o più diverticoli lungo il canale alimentare, condizione nota come diverticolosi.
È molto importante distinguere le due condizioni, che hanno significato clinico estremamente diverso
La diverticolosi
- è comune nella popolazione,
- spesso è asintomatica o dà sintomi lievi,
- è generalmente diagnosticata per caso, in seguito ad indagini di controllo o screening eseguiti per altri motivi,
- non richiede particolari cure, se non accorgimenti dietetici in gran parte comuni alla popolazione generale.
La diverticolite, di contro,
- si riscontra più raramente,
- dà sempre sintomi, a volte gravi,
- può sviluppare complicazioni, occasionalmente letali,
- richiede cure farmacologiche specifiche e, nei casi più severi, il ricovero ospedaliero.
Ciò che accomuna le due condizioni è quindi la presenza dei diverticoli, ma cosa sono esattamente?
I diverticoli si presentano come
- sacchetti di piccole dimensioni, sotto il centimetro,
- comunicanti con il lume intestinale,
- e rivestiti dallo strato mucoso e sotto-mucoso della parete intestinale.
I diverticoli possono essere visibili lungo tutto il tratto alimentare, ma solitamente si riscontrano più comunemente nella porzione terminale dell’intestino crasso (colon), chiamata sigma.
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Cause
In relazione alle cause dello sviluppo dei diverticoli non ci sono ancora pareri unanimi; i diverticoli sono oggettivamente più comuni nella popolazione del Nord America ed Europa e abbastanza rari nei paesi rurali dell’Africa ed Asia e si ritiene che questa differenza sia probabilmente legata allo stile di vita e alle abitudini alimentari di questi Paesi.
Una dieta ad alto contenuto di fibre (cereali integrali, legumi, frutta e verdura), associata a sane abitudini quali
- abbondante idratazione (bere molta acqua),
- pratica di regolare attività fisica,
sembrerebbe quindi contrastare la formazione dei diverticoli. A causa dell’incompleta digestione di questi alimenti e della loro capacità di legare l’acqua si producono feci voluminose e soffici, facilmente eliminabili, e ciò evita
- l’aumento della pressione endoluminale, ovvero della pressione all’interno dell’intestino, responsabile della possibile erniazione della parete intestinale e quindi della formazione dei diverticoli,
- ristagni di feci all’interno dei diverticoli, con conseguente infiammazione.
Quest’osservazione spiegherebbe anche la più comune presenza dei diverticoli a livello del sigma, tratto dell’intestino che presenta un diametro più piccolo rispetto alle altre porzioni del colon, e quindi più facilmente suscettibile agli aumenti di pressione al suo interno.
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L’età avanzata si associa a un inevitabile invecchiamento di tutte le strutture del nostro corpo, compresa la parete intestinale, che tende a divenire più sottile e cedere formando le tipiche sacche diverticolari. Ciò avviene generalmente in punti muscolari a minor resistenza dell’intestino, quelli in cui penetrano i vasi sanguigni e i nervi.
Questo spiega perché i diverticoli siano più comuni nelle persone adulte (50 anni d’età o superiore) e soprattutto negli anziani: si stima che circa il 50% della popolazione tra i 60 e gli 80 anni presenti una diverticolosi, spesso priva di sintomi, se non lievi ed occasionali (malattia diverticolare). Solo in una piccola percentuale di casi possono infine sviluppare un quadro di infiammazione acuta chiamata diverticolite.
Fattori di rischio
Ricordiamo che un diverticolo è normalmente costituito da tre parti :
- fondo,
- corpo,
- colletto.
Un colletto ampio e sottile può favorire il ristagno di materiale fecale al suo interno e questo può determinare:
- la comparsa di uno stato di infiammazione, noto come diverticolite,
- la proliferazione di batteri, con conseguente infezione.
Prevedere se un paziente potrà o meno sviluppare i sintomi della diverticolite e le relative complicazioni non è possibile, ma quello che sappiamo è che ci sono alcuni fattori di rischio che, probabilmente, predispongono allo sviluppo della condizione:
- fumo,
- consumo eccessivo di alcool o superalcolici,
- consumo abituale di cibi speziati (in grado di infiammare l’intestino),
- consumo insufficiente di fibra alimentare (presente in cereali integrali, legumi, frutta e verdura),
- sovrappeso od obesità,
- stitichezza,
- familiarità, cioè parenti stretti affetti da questa malattia,
- uso e abuso di farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS).
La diverticolite acuta esordisce in modo improvviso attraverso la comparsa di
- dolore addominale e crampi,
- nausea e vomito,
- febbre con brividi,
- alterazioni dell’alvo (diarrea o costipazione).
Il dolore addominale è il sintomo più comune e, se inizialmente essere lieve e localizzato al fianco sinistro, tende progressivamente ad aumentare d’intensità diventando
- severo,
- costante (anche notturno, a differenza per esempio dal colon irritabile)
- e andando a interessare tutto l’addome.
In presenza di questi sintomi è necessario rivolgersi a un medico, perché un attacco acuto di diverticolite può regredire nel giro di alcuni giorni solo se ben curato ma, soprattutto se al contrario viene trascurato può arrivare a richiedere un ricovero ospedaliero o un intervento chirurgico.
Complicazioni
Le complicazioni cui si può andare incontro in corso di diverticolite sono particolarmente serie:
- emorragia rettale,
- ascesso,
- perforazione intestinale,
- peritonite,
- fistole,
- occlusione intestinale.
L’emorragia rettale è una complicazione rara dovuta alla rottura di un piccolo vaso sanguigno presente all’interno del diverticolo. Il paziente vedrà sangue di colore rosso vivo nelle feci o nella tazza del water. Solo nel caso di un sanguinamento massivo è richiesto un ricovero ospedaliero d’urgenza.
L’ascesso è dovuto ad un’infezione severa del diverticolo, con formazione di una raccolta di pus. Un piccolo ascesso spesso è curabile con una terapia antibiotica, in caso contrario, richiederà un drenaggio chirurgico. Il pericolo maggiore in caso di ascesso è l’evenienza che possa indebolire troppo la parete del diverticolo fino a provocarne una rottura.
Con la perforazione del diverticolo tutto il suo contenuto purulento è riversato nell’intestino e nei casi più gravi ed estesi in cavità peritoneale, sviluppando il quadro severo della peritonite.
La peritonite è una complicanza grave, dovuta ad una severa infezione del peritoneo, la membrana sierosa di rivestimento della cavità peritoneale e degli organi contenuti al suo interno, compreso l’intestino. Si presenta con forti dolori e progressiva distensione addominale, febbre, nausea, vomito, chiusura dell’alvo alle feci e al gas, tachicardia, disidratazione fino al grave quadro di shock ipovolemico (ovvero da insufficienza di sangue circolante). Se non trattata tempestivamente, con intervento chirurgico d’urgenza, può provocare la morte del paziente.
Per fistola si intende una comunicazione anomala tra due organi. Si forma in seguito ad un’infiammazione che va a danneggiare il tessuto presente tra due organi vicini, aprendo un vero e proprio passaggio tra le due strutture. In corso di diverticolite si possono creare fistole tra due parti di intestino, tra intestino e cute o tra intestino e vescica. Quest’ultima evenienza è la più comune, e può comportare infezione della vescica ed emissione di feci e gas con le urine.
L’occlusione intestinale, infine, è causata da un’infiammazione cronica a carico del grosso intestino dove i diverticoli si sono formati. Lo stato infiammatorio dei diverticoli, infatti, può
- protrarsi per lungo tempo (cronicizzare),
- risolversi,
- ripresentarsi più volte (recidivare);
in questo casi gli insulti infiammatori ed infettivi andranno a formare delle cicatrici all’interno del tessuto intestinale, rendendolo più spesso e duro in alcuni punti. Questo tessuto potrà occludere il passaggio dell’aria lungo il tratto intestinale (subocclusione) o, nei casi più gravi, anche delle feci (occlusione intestinale).
Diagnosi
Per formulare una diagnosi di diverticolite il medico interrogherà il paziente circa i sintomi avvertiti e riscontrati (anamnesi), quindi procederà a un’accurata visita medica alla ricerca di alcuni segni fisici, quali:
- febbre,
- tachicardia,
- dolore addominale,
- ileo paralitico (ossia chiusura dell’alvo a feci e/o gas),
- disturbi vescicali.
Alla palpazione la pancia si presenta dolente, con più frequenza (ma non obbligatoriamente) al fianco sinistro, contratta e di consistenza dura simile al legno.
A concorrere ad una corretta diagnosi possono contribuire
- esami di sangue, che evidenziano un aumento degli indici infiammatori
- VES,
- globuli bianchi
- e della PCR,
- ecografia dell’addome,
- radiografia clisma con gastrografin,
- TAC, esame più sensibile rispetto alle altre metodiche, efficace anche per la valutazione di complicazioni o per escludere altre patologie dell’intestino che si possono presentare clinicamente con sintomi simili alla diverticolite.
La colonscopia e il clisma opaco a doppio contrasto, prevedendo l’insufflazione di aria per via rettale, sono controindicati in fase acuta per l’elevato rischio di perforazione dei diverticoli.
Cura
La cura della diverticolite varia in base alla gravità dei sintomi e alle condizioni generali del paziente.
In assenza di sintomi severi o complicazioni può essere sufficiente
- una terapia antibiotica,
- riposo a letto,
- antispastici
- ed una dieta liquida o semiliquida.
Se dopo 2/3 giorni non si ottiene un miglioramento della condizione clinica, diventa indicato il ricovero in ospedale.
L’ospedalizzazione è indispensabile anche
- nei pazienti anziani,
- in presenza di
altre malattie (comorbidità) quali
- diabete,
- insufficienza renale,
- malattie del sangue,
- nei soggetti in terapia antiinfiammatoria cronica,
- negli stati di immunodepressione, in seguito per esempio a
- trapianti,
- infezione da HIV,
- terapie chemioterapiche,
- in presenza di complicazioni.
Le cure ospedaliere comprendono
- digiuno per messa a riposo dell’intestino,
- antibiotici per via endovenosa,
- antidolorifici,
- reidratazione con liquidi per via parenterale,
- chirurgia nei casi più gravi.
Quando è necessario ricorrere alla chirurgia?
Tutti i casi di diverticolite complicata richiedono il ricorso alla chirurgia, spesso in urgenza. Ciò vale in presenza di
- emorragia imponente,
- occlusione intestinale,
- grandi ascessi, non responsivi a terapia antibiotica e drenaggio,
- perforazione del colon,
- peritonite.
La programmazione dell’intervento chirurgico è indicata nei pazienti
- con attacchi di diverticolite ricorrenti,
- se i sintomi persistono dopo un primo attacco acuto,
- oppure in caso di fistole o subocclusione.
La chirurgia può essere praticata secondo due modalità:
- resezione del tratto di colon malato (colectomia), con successiva unione delle due estremità sane,
- colectomia con colostomia, che prevede un’apertura temporanea del colon sulla pelle (stomia) dove sarà inserito un sacchetto rimovibile per la raccolta delle feci. In questi casi, a distanza di qualche mese, a guarigione avvenuta, il paziente sarà sottoposto a un secondo intervento per chiudere la stomia e ricongiungere le parti di intestino sane.
Dieta e prevenzione
In presenza di diverticoli, o in caso di precedente episodio di diverticolite, dovrebbero essere seguite alcune semplici norme di prevenzione, quali
- limitare il consumo di cibi speziati o piccanti, perché in grado di indurre infiammazione intestinale,
- bere molta acqua (1.5-2 litri al giorno), anche lontano dai pasti,
- consumare pasti regolari, privilegiando per 5-6 spuntini piuttosto che 2-3 pasti,
- praticare regolare attività fisica,
- limitare il consumo di caffè, tè, bevande gassate, alcolici o superalcolici,
- moderare il consumo di carne,
- seguire una dieta ad alto contenuto di fibre, contenute in alimenti quali cerali integrali, legumi (fagioli, piselli, ceci, lenticchie, …), verdure (carote, scarola, sedano, funghi, asparagi, finocchi, cuori di carciofo, spinaci, …) e frutta (specie mele, pere, arance, mele cotogne ed albicocche),
- non fumare.
Contrariamente a quanto si riteneva in passato, evitare noci e semi in genere non sembra essere di alcuna utilità nella prevenzione della diverticolite.
A cura della Dott.ssa Tiziana Bruno, medico chirurgo
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